Refluks – towarzyszy wielu z nas. Poznaj przyczyny, objawy i leczenie

Choroba refluksowa przełyku GERD jest to najczęściej spotykana przypadłość w gastroenterologii i podaje się, że dotyczy około 20-40% osób dorosłych, w krajach wysoce rozwiniętych.

GERD jest chorobą, która w dużej mierze obniża jakość życia pacjentów, pogarszając funkcjonowanie w sferze zawodowej, rodzinnej oraz społecznej. Choroba ta wiąże się również z możliwością powikłań oraz z nawracającym przebiegiem.

Czym jest choroba refluksowa:

Jest to schorzenie związane z patologicznym zarzucaniem treści żołądkowej (kwaśniej przy pH<4 lub zasadowej przy pH>4) do przełyku, co wywołuje subiektywne dolegliwości i związane z nimi powikłania, które wpływają w niekorzystny sposób na jakość życia.

Częstotliwość odczuwania GERD:

• 5-10% populacji objawy codziennie
• 20% populacji przynajmniej raz w tygodniu
• 40% populacji przynajmniej raz w miesiącu

Przyczyny GERD:

Patofizjologia nie jest do końca znana. Wymienia się kilka czynników, które mogą odpowiadać za występowanie GERD:

• uszkodzenie bariery antyrefluksowej (dolnego zwieracza przełyku, włókien przepony, kątka Hisa)
• samoistne przejściowe relaksacje dolnego zwieracza przełyku (u osoby zdrowej 2-4 razy na godzinę, u osoby chorej na GERD 3-8 razy na godzinę)
• zaburzenia motoryki przełyku
• uszkodzenia mechanizmów obrony błony śluzowej przełyku, jego upośledzone oczyszczanie, które jest obniżone poprzez słabą perystaltykę i niską amplitudę skurczu w dystalnym odcinku przełyku
• czynniki żołądkowe: upośledzone opróżnianie żołądkowe, nadmierne rozszerzenie żołądka, wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i w żołądku
• Czynniki zewnętrzne: nieprawidłowe żywienie, siedzący tryb życia, otyłość, stres itp.

Objawy choroby refluksowej przełyku:

Nowa klasyfikacja montrealska dzieli objawy na przełykowe (typowe) i pozaprzełykowe (nietypowe):

Objawy przełykowe:

• typowy zespół refluksowy: bóle w nadbrzuszu, odbijania, zgaga (uczucie pieczenia za mostkiem)
• ból w klatce piersiowej (wskazujący na bóle wieńcowe)
• cofanie się treści żołądkowej do przełyku

Zespół pozaprzełykowy:

• zespół refluksowego zapalenia krtani
• zespół kaszlu refluksowego
• zespół reflusksowych nadżerek szkliwa zębów
• zapalenie gardła
• zapalenie zatok przynosowych
• nawracające zapalenie ucha środkowego
• idiopatyczne zapalanie płuc

Objawy alarmowe:

Bardzo istotne jest obserwowanie objawów, które towarzyszą nam w przebiegu GERD. Bardzo pilnym wskazaniem do wykonania gastroskopii jest wystąpienie takich objawów alarmowych jak:

• znaczny spadek masy ciała, w dość krótkim okresie czasu
• zaburzenia połykania lub/i bolesne połykanie
• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
• wymioty, niedokrwistość
• nieskuteczność leczenia farmakologicznego
• obecność guza w nadbrzuszu
• gwałtowne nasilenie objawów choroby

Powikłania GERD:

Stan polegający na wieloletnim zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku i w następstwie występujący stan zapalny może wywoływać wiele powikłań:

Nadżerki – ubytki błony śluzowej są bardzo częsta i charakterystyczna cechą refluksowego zapalenia przełyku. Uszkodzenie błony śluzowej przełyku w pierwszej fazie można wykryć jedynie przez badanie histopatologiczne, w późniejszym etapie również endoskopowo.

Przełyk Barretta – następstwo występowania wieloletniego GERD. Chorobę rozpoznaje się poprzez badanie histopatologiczne. Jest to przeobrażenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego w nabłonek walcowaty, który charakteryzuje metaplazję żołądka lub jelit. W zależności od długości przekształconego odcinka wyróżniamy: długi (powyżej 3 cm), krótki (poniżej 3 cm) przełyk Barretta, ultrakrótki (niezauważalny endoskopowo).

Przełyk Baretta jest postrzegany jako stan przedrakowy, w związku z tym bardzo istotne jest monitorowanie tej choroby. Zalecane jest wykonywanie gastroskopii z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego:

• co 3 lata jeżeli poprzednie badania nie wykazały zmian dysplastycznych
• co rok jeśli poprzednie badanie wskazało na dysplazję niewielkiego stopnia
• co 3 miesiące gdy poprzednie badanie wykazało dysplazję dużego stopnia

Leczenie przełyku Barretta z dużą dysplazją obejmuje stosowanie kilku metod endoskopowych:

• dyssekcja podśluzówkowa
• terapia fotodynamiczna
• ablacja falami wysokiej czestotliwości
• mukosektomia endoskopowa

Rak przełyku – Najczęściej rozwija się na podstawie ognisk metaplazji jelitowej lub żołądkowej w obrębie przełyku Barretta. Jego lokalizacja obejmuje najczęściej dolną część przełyku. Rak nacieka na ściany przełyku oraz narządy, które z nim sąsiadują. Przerzuty obejmują najczęściej śródpiersie, wątrobę, płuca i okoliczne węzły chłonne.

Diagnostyka GERD:

Najistotniejszą metodą pozwalającą na rozpoznanie GERD jest wywiad lekarski

Występowanie u pacjentów objawów typowych przez 3 miesiące tj.:

• pieczenie za mostkiem
• zgaga
• wsteczne zarzucanie treści pokarmowej

upoważnia do wprowadzenia leczenia farmakologicznego.

Badanie endoskopowe

Badanie to powinno być wykonane przynajmniej raz u pacjentów z wieloletnim przebiegiem GERD, aby wykluczyć ewentualne zmiany i powikłania choroby. Polskie Towarzystwo Gastroenterologiczne rekomenduje wykonanie badania u pacjentów, u których występują objawy sugerujące występowanie zapalenia przełyku oraz w trybie pilnych u pacjentów z sygnałami alarmowymi.

Pomiar pH w przełyku

Popularną metodą rozpoznawania GERD jest pH-metria przełyku. Wykonywana jest u osób: z nierozpoznanymi bólami w klatce piersiowej, po wykluczeniu choroby wieńcowej, w przypadku występowania objawów pozaprzełykowych.

Badanie pH zalecane jest również w przypadku wątpliwości diagnostycznych, gdy badanie endoskopowe oraz histopatologiczne nie wykazało GERD oraz przy kwalifikacji na zabieg operacyjny lub w przypadku kontroli po zabiegu.

Badanie pH-metrii pozwala określić

• całkowitą liczbę epizodów refluksowych
• czas najdłuższego epizodu refluksowego i epizodu trwającego dłużej niż 5 minut
• procentowy udział czasu przy którym pH wynosi mniej niż 4

Impedancja przełyku z pomiarem pH

Badanie to pozwala na wykrycie refluksu zasadowego, którego pozostałe badania opierające się na mierzeniu pH nie wykrywają. Umożliwia również zróżnicowanie refluksu na gazowy i płynny.

Manometria przełyku

Badanie pozwala na ocenę czynności skurczowej górnego oraz dolnego zwieracza przełyku, a także trzonu przełyku.

Manometria przełyku służy do oceny ciśnienia dolnego zwieracza przełyku oraz ogólnie ciśnienia wewnątrz żołądka, co jest bardzo istotne przed zabiegami operacyjnymi.

Metoda ta stosowana jest również w celu oceny perystaltyki przełyku po zabiegach oraz oceny podczas zabiegów.

Leczenie oraz zapobieganie GERD

Zmiana stylu życia i nawyków żywieniowych:

W leczeniu GERD ważne jest kompleksowe podejście obejmujące również zmianę stylu życia oraz sposobu żywienia.

U chorych na GERD zaleca się redukcję masy ciała, co pozwala obniżyć objawy refluksowe aż o 40%. Bardzo istotne jest wyeliminowanie z diety produktów, które nasilają objawy choroby przede wszystkim, takich jak: kawa, herbata, alkohol, czekolada, tłuste, przetworzone i pikantne dania, napoje gazowane.

Również palenie papierosów nie jest wskazane dla osób zmagających się z refluksem.

Ponadto istotne jest pamiętanie o kilku zasadach, które mogą przyczynić się do zmniejszenia występowania epizodów refluksu:

• uniesienie wezgłowia łóżka o 15-20 cm
• unikanie pozycji leżącej przez 2-3 godziny od spożycia posiłku
• rezygnacja z wieczornych przekąsek
• nie wykonywanie dużego wysiłku fizycznego po posiłku
• nie noszenie obcisłej odzieży

Inhibitory pompy protonowej – IPP

Leczenie farmakologiczne opiera się głównie na stosowaniu leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego. Najczęściej stosowanymi lekami są inhibitory pompy protonowej (IPP– leki: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rebeprazol i esomeprazol). Hamują one proces wydzielania kwasu solnego, przez co podwyższają pH w żołądku.

Niestety u aż 80% pacjentów stosujących IPP występuje nawrót choroby po około roku od zaprzestania leczenia. Wtedy stosuje się leczenie podtrzymujące polegające na podawaniu niższej dawki IPP pozwalającej na kontrolę nad objawami.

Okazuje się, że aż u 30% pacjentów stosowanie IPP nie przynosi pożądanych rezultatów. Domniemaną przyczyną może być występowanie refluksu niekwaśnego (trudne leczenie farmakologiczne, długo utrzymujące się, nawracające objawy). Najskuteczniejszą metodą leczenia w tym wypadku jest operacja antyrefluksowa.

Brak skuteczności IPP może wynikać z różnic osobniczych.

Leki prokinetyczne

Leki te nie spełniły oczekiwań. Miały one za zadanie przywrócić prawidłowe funkcjonowanie bariery antyrefluksowej, czyli zwiększenie napięcia dolnego zwieracza przełyku oraz przyspieszenie opróżniania żołądka. Leki prokinetyczne ( betanechol, metokloramid, cisaprid) przyjmowane przez dłuższy okres czasu wywołują skutki uboczne:

• uderzenia gorąca
• bóle głowy
• bóle brzucha
• niepokój
• osłabienie

Obecnie na polskim rynku pojawił się nowy lek prokinetyczny Itoprid. Usprawnia on motorykę przewodu pokarmowego oraz przyczynia się do szybszego opróżniania żołądka.

Leczenie chirurgiczne

Celem leczenia chirurgicznego jest utworzenie bariery, która ma zapobiec w cofaniu się treści żołądka do przełyku.

Leczenie endoskopowe

W ostatnich latach coraz większym zainteresowaniem w leczeniu GERD cieszyły się metody endoskopowe, które uznawano za bezpieczne oraz skuteczne (endoskopowa gastroplikacja, ablacja termiczna, endoskopowa implantacja).

Dieta lekkostrawna